様式第６号（第１１条関係）
工事完了報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　
　　鹿沼市長　　　　　　　　　宛
報告者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　印　	
	（法人等にあっては、名称及び代表者の氏名並びに事務所又は事業所の所在地）	

　　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等の工事が完了したので、鹿沼市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第１１条第１項の規定により報告します。
記
１　認定建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）番号	
第　　　　　号
	
２　認定建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）年月日	
年　　月　　日
	
３　認定に係る建築物の位置	

４　工事完了年月日	
年　　月　　日
	
５　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築等が完了したことを確認した建築士等	　　　（　　級）建築士（　　）登録第　　　　　号
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　（　　級）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　号
名称
所在地	
※受付欄

	
　注　１　認定建築主（法人にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。
　　　２　工事監理報告書、建設住宅性能評価書その他の計画に変更がないことを示す書類の写しを添付してください。