様式第５号（第９条関係）
建築物エネルギー消費性能向上計画認定申請取下申出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　
　　鹿沼市長　　　　　　　　　宛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申出者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　印　	
	（法人等にあっては、名称及び代表者の氏名並びに事務所又は事業所の所在地）	

　　下記の認定の申請を取り下げたいので、鹿沼市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第９条の規定により申し出ます。
記
１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）申請受付番号
	第　　　　　号	
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）申請受付年月日
	年　　月　　日	
３　認定の申請に係る建築物の位置	

４　取下げの理由	

５　備考	

※受付欄
	
　注　認定の申請をした者（法人にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。