様式第４号（第５条関係）

建築物エネルギー消費性能確保計画に基づく建築物の新築等取りやめ申出書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　　　　　　　宛
提出者	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　印　	
	（法人等にあっては、名称及び代表者の氏名並びに事務所又は事業所の所在地）	

　建築物エネルギー消費性能基準に適合するものであると判定された建築物エネルギー消費性能確保計画に基づく建築物の新築等を取りやめたいので、鹿沼市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第５条の規定により申し出ます。

記
１　適合性判定通知書番号	第　　　　　号	
２　適合判定通知書交付年月日	年　　月　　日	
３　計画に係る建築物の位置	　	
４　報告の内容	　	
※受付欄	
注　建築主（法人にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。