様式第１号（第２条関係）

軽 微 変 更 該 当 証 明 申 請 書

　　年　　月　　日　

鹿沼市長　　　　　　　　　宛

提出者	住　所	
	氏　名　　　　　　　　　　　印　	
	（法人等にあっては、名称及び代表者の氏名並びに事務所又は事業所の所在地）	
設計者　 氏　名　　　　　        　　印

　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第１３条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第５条（同規則第９条第２項において読み替えて準用する場合を含む。）の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
　なお、この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

【計画を変更する建築物の直前の建築物エネルギー消費性能適合判定】

【適合判定通知書番号】　　　　　　第　　　　　号

【適合判定通知書交付年月日】　　　　　　年　　月　　日

【適合判定通知書交付者】

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	軽微変更該当証明書番号欄	決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日		
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号		
係員印	係員印

　注　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類を添付してください。