様式第６号(第６条関係) 
　印鑑登録証明書交付申請書

　　　　　　　鹿沼市長　宛	年	月	日	
必要な通数

通

登録証番号

	

	

	

	

	
	
□個人番号カードに印鑑情報記録済
□個人番号カードの暗証番号を確認
＊個人番号は記入しないでください。	登録者	住所	鹿沼市	
		氏名		
		生年月日	明・大・昭・平　　　年　　月　　日	
申請者	＊該当する番号を○で囲んでください。
　1　本人	
	　2　代理人　(下欄に記入してください。)

　住所	代理人確認	
			
	　氏名		
	生年月日　　明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日		
受付印	　	手数料	　	領収印	　		
＊印鑑登録証を必ず提示してください。ただし、個人番号カードに印鑑登録情報を記録している場合又は個人番号カードの暗証番号を確認する場合は、個人番号カードを提示してください。

職員確認欄（代理人確認）	
1.顔写真付き（1点）	2.顔写真なし（2点）	3.顔写真なし(2番＋1点)	4.聞き取り（2項目）	
□運転免許証	□健康保険証
又は資格確認書	□学生証	□同一世帯員の氏名	
□旅券	□顔写真なし住基カード	□預金通帳	□同一世帯員の生年月日	
□個人番号カード	□年金手帳	□キャッシュカード	□父母の氏名	
□住基カード	□年金証書	□クレジットカード	□父母の生年月日	
□在留カード	□恩給証書	□診察券	□親族の氏名	
□特別永住者証明書	□印鑑登録証明書＋実印	　	□親族の生年月日	
□その他	□生活保護受給者証	　	□その他	
（　　　　　　　　　　）	□納税通知書	　	（　　　　　　　　　　）