様式第１号（第４条関係）
　	排水設備等番号	
	－　　　号	

排水設備等
	新設
増設
改築	
計画確認申請書
	
年　　月　　日　
　鹿沼市下水道事業
鹿沼市長　　　　宛
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
　鹿沼市農業集落排水処理施設条例第６条の規定により申請します。	
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話		
設置場所	　	
汚水排出家屋の形態及び用途	形態	住宅・住宅兼店舗・店舗・その他(　　　　　　　　　)	
	店舗等の用途	　	店舗等の面積	m2	
　	家屋所有者の承諾	住所	着手予定　　　　年　　月　　日	
る場合にのみ記載が必要
申請者と所有者とが異な				
		氏名　　　　　　　　　　印	完了予定　　　　年　　月　　日	
	土地所有者の承諾	住所	戸　　数　　　　　　　　　　戸	
				
		氏名　　　　　　　　　　印	排水人口	家族及び同居人数	人	
	排水設備所有者の承諾	住所		建築用途別処理対象人員	人	
		氏名　　　　　　　　　　印		計	人	
　						

上記のとおり排水設備工事を引き受けました。
住所　　　　　　　　　　　　
指定工事店　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　	
　※　太枠の中は記入しないでください。

様式第２号（第４条関係）
排水設備等工事調書	
申請者	氏名	　	指定工事店名	　	
責任技術者	住所	　	氏名	印　	

　位置図

様式第３号（第４条関係）
	平面図