様式第21号(第15条関係)

鹿沼市市営若年勤労者用住宅返還届出書

年　　月　　日　　

　　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛

入居者	住所
市営若年勤労者用住宅　　号棟
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号	

住所　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり市営若年勤労者用住宅を返還したいので届け出ます。
住宅名	市営若年勤労者用住宅　　　　号棟	
立ち退き予定日	　　　　　　年　　月　　日	
家賃納付状況	　　　　　　年　　月分まで納付済み	
住宅地及び住宅の目的外使用等に係る原状回復又は撤去の状況	□　該当なし。
□　既に済んでいる。
□　　　　　　　年　　月　　日をもって終了する。	
返還の理由	　	
注　1　上記表中の□には、該当するところにレ印を付けてください。
　　2　本届出書には、「鹿沼市市営若年勤労者用住宅入居許可書」を添付してください。