様式第16号(第12条関係)

鹿沼市市営若年勤労者用住宅家賃減免(徴収猶予)申請書

年　　月　　日　　

　　鹿沼市長　　　　　　　　　　宛

入居者	住所　　　　　　　　　　　　　
市営若年勤労者用住宅　　号棟
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	

　私の市営若年勤労者用住宅の家賃について、次のとおり減免(徴収猶予)を受けたいので申請します。

1　世帯調書
世帯状況	続き柄	氏名	年齢	職業	勤務先	月収	
	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
生計の状況	収入の部	金額	支出の部	金額	
	　	　	衣	　	
	　	　	食	　	
	　	　	住	　	
	　	　	その他	　	
	計	　	計	　	

2　申請事項
　□　家賃の免除を申請する。
　□　家賃の減額を申請する。(減額を希望する額　　　　　　　　円)
　□　家賃の徴収猶予を申請する。

3　減免(徴収猶予)を受ける期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

4　家賃の減免又は徴収猶予を申請する理由