様式第４号（第６条関係）
排水設備等工事完了届
年　　月　　日　
　鹿沼市下水道事業
　鹿沼市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
　排水設備等の工事が完了しましたので、鹿沼市下水道条例第６条第１項の規定により届け出ます。	
　	設置場所	鹿沼市	　	
	指定工事店	住所	　		
		氏名	印	電話	　		
	申請年月日及び排水設備等番号	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　―　　　　号		
	工事完了年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		
(注)１　工事が完了した日から５日以内に提出してください。
　　２　検査立会人は、責任技術者及び申請者とします。