様式第５号（第５条関係）

指定工事店証再交付申請書
年　　月　　日　
鹿沼市下水道事業
　鹿沼市長　　　　宛	
　鹿沼市下水道排水設備指定工事店証を	毀損した
紛失した	ので、同証の再交付を	
　申請します。	
　	申請業者	指定（登録）番号	　	　	
		（ふりがな）
指定工事店名
（商号）	　		
		（ふりがな）
代表者氏名	　	印	　		
		営業所所在地	電話　　　　　（　　　　）		
	［理由及び経過説明］
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
［添付書類］
　指定工事店証（毀損した場合）