様式第１４号（第１５条関係）
物件設置許可申請書
令和　　年　　月　　日
　鹿沼市下水道事業
　鹿沼市長　　　　宛
申請者氏名　　　　　　　　　　印
(使用者)　　　　　　　　　　　　
　鹿沼市下水道条例第２８条の規定により関係図面を添えて申請します。	
申請者
(使用者)	住所	　	
	氏名	　	電話		
指定工事店	住所	　	電話	　	
	氏名	　　　　　　　印	
物件の設置場所	　	
物件の設置目的	　	
物件の名称及び構造	　
	
物件の設置面積	　　　　　　㎡(長さ　　　　　　　m・幅　　　　　　　m)	
物件の設置期間	令和    年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	　　　年　　　月間	
添付書類	１　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を示した平面図
２　物件の配置及び構造を表示した図面	

※	チェック欄　　　
第　　　負 担 区	備　　　　考	
受 益 者 負 担 金	済　・　未		
納 付 書 送 付 日	　　　　年　　月　　日		
負担金納入確認	　　　　年　　月　　日