様式第１号（第４条関係）
下水道排水設備指定工事店指定申請書(新規・継続)
年　　月　　日　

　鹿沼市下水道事業
　鹿沼市長　　　　宛

　鹿沼市下水道排水設備指定工事店としての指定を受けたいので、次のとおり申請します。	
　	申請業者	（ふりがな）
組織（商号）	　	　	
		代表者	（ふりがな）
住所	　		
			（ふりがな）
氏名	電話　　　　（　　　）	印	　		
		（ふりがな）
営業所所在地等	電話 　　　（　　　）
FAX　　　　（　　　）		
［添付資料］
　１　個人の場合は、破産手続開始の決定を受けていないことを証する書類
　２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票記載事項証明書及び経歴書
　３　法人の場合は、商業登記謄本及び定款の写し
　４　営業所の平面図及び付近見取図（様式第２号）並びにその外部及び内部の状態が分かる写真
　５　専属責任技術者名簿（様式第３号）及び雇用関係を証する書類
　６　工事の施工に必要な設備及び機材を有していることを証する書類