様式第１０号（第９条関係）
排水設備等使用者変更届
年　　月　　日　
　鹿沼市下水道事業
　鹿沼市長　　　　宛
使用者氏名　　　　　　　　　　印　
　鹿沼市下水道条例第１１条の規定により届け出ます。	
使用者	住所	　	
	氏名	　	電話	　	
前使用者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
排水設備等番号	　　　　　　　　　―　　　　号	
使用水区分	水道水・自家水・水道水及び自家水の併用	
使用目的	　	
名義変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
変更の理由	　	
構成人員	家族　　人・同居人　　人・通勤者　　人・計　　人	
浴槽の有無	有・無	水洗便器数	大便器　　個・小便器　　個・兼用便器　　個	
モーター	製作所名	　	ポンプ	製作所名	　	
	出力			形式	　	
	電圧	V		口径	mm	
	電流	A		その他