様式第1号(第2条関係)

　　年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　宛

住所又は居所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

設立認証申請書

　次のとおり特定非営利活動法人を設立することについて、特定非営利活動促進法第10条第1項の認証を受けたいので、申請します。

ふりがな
特定非営利活動法人の名称	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
主たる事務所の所在地	　	
定款に記載された目的